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校园欺凌事件报告记录表(2篇)

第一篇

2024年5月15日14:30，XX市XX区XX初级中学政教处接到七年级（2）班班主任李XX提交的校园欺凌事件线索，随即启动《XX初级中学校园欺凌防治应急预案》，成立由政教处主任王XX任组长，校医张XX、心理教师刘XX、七年级年级组长陈XX、班级副班主任周XX为成员的专项调查组，对事件展开全面调查。

一、事件基本信息

（一）核心参与人员

1.受害者：张XX，男，13岁，七年级（2）班学生，住XX区XX街道XX小区，父母为外来务工人员，平时住校，周末回家。学习成绩中等偏上，性格内向，不善交际，课余时间多在图书馆看书。

2.主要欺凌者：王XX，男，13岁，七年级（2）班学生，住XX区XX路XX花园，父亲为个体工商户，母亲为全职主妇，家庭条件优越。学习成绩较差，纪律意识薄弱，曾因课堂扰乱秩序被通报批评；刘XX，男，13岁，七年级（2）班学生，住XX区XX巷XX院，父母离异，随父亲生活，父亲常年在外打工，由祖父母照顾。学习成绩中下，常与王XX结伴；赵XX，男，13岁，七年级（2）班学生，住XX区XX新村，父母为企业职员，性格懦弱，因害怕被王XX欺凌而被迫参与部分行为。

3.目击者：陈XX，女，13岁，七年级（2）班学生，受害者邻桌；周XX，男，13岁，七年级（2）班学生，课间休息时在事发现场附近活动；吴XX，女，13岁，七年级（1）班学生，路过