脊髓电刺激植入术知情同意书.docxVIP

脊髓电刺激植入术知情同意书

患者基本信息

内容

姓名

性别/年龄

住院号/床号

术前主要诊断

拟定手术节段

颈椎/胸椎/腰椎节段

主刀医师

谈话医师

谈话时间

年月日时

一、文件效力与适用范围

本知情同意书是符合《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》要求的法定医疗文书，核心作用是保障患者的自主知情选择权，不构成医疗机构的绝对免责依据，所有告知内容均基于中华医学会疼痛学分会2023版《脊髓电刺激疗法临床应用专家共识》的公开临床数据，无夸大获益或隐瞒风险。

本文件适用于拟行脊髓电刺激（SpinalCordStimulation,SCS）植入术的慢性顽固性疼痛患者，手术全程分为两个强制阶段：第一阶段为测试电极植入（局麻下操作，住院观察3~7天），第二阶段为永久脉冲发生器植入（仅测试期镇痛效果达标时实施），未达到测试疗效标准不得植入永久设备。

二、手术基本原理与预期获益

脊髓电刺激是目前慢性顽固性疼痛的微创神经调控一线治疗方案，属于对症镇痛治疗而非病因根治，患者需对疗效建立合理预期，不得误解为“术后完全无痛”。

手术通过DSA/C臂透视引导，将直径1.3mm的柱状电极穿刺置入脊髓相应节段的硬膜外间隙，将火柴盒大小的脉冲发生器埋置于臀部/上腹部皮下深筋膜层，通过持续发放特定参数的弱电脉冲，阻断脊髓水平的痛觉信号传导通路，实现镇痛效果。基于国内多中