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卵圆孔未闭封堵术知情同意书

本同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》制定，是医疗机构履行知情告知义务、患者行使医疗自主选择权的法定文书，不构成医疗机构或医师的免责声明。

项目

内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

身份证号

住院号

床号

临床诊断

1.卵圆孔未闭2.其他合并诊断：

拟行手术

经皮卵圆孔未闭介入封堵术

手术主刀医师

告知时间

年月日时

告知地点

□医师办公室□病房床旁

一、病情与手术基本说明

卵圆孔未闭是成人最常见的先天性心脏结构异常，约25%的健康成人存在卵圆孔不完全闭合，其与不明原因脑卒中、先兆偏头痛、减压病的因果关联已被循证医学证实。

1.疾病机制：胎儿期卵圆孔是维持胎儿循环的生理性通道，多数人出生后1年内卵圆孔瓣会与房间隔粘连闭合，若3岁后仍未完全闭合即为卵圆孔未闭（以下简称PFO）。当患者咳嗽、憋气、Valsalva动作时右心房压力升高，静脉系统的微小血栓、代谢物质可通过未闭的卵圆孔直接进入体循环（即右向左分流），堵塞脑血管即可引发脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA），刺激脑血管可诱发偏头痛。

2.手术目的：通过微创介入路径在卵圆孔位置置入镍钛合金封堵器，阻断右向左分流通道，降低反常栓塞导致的脑卒中/TIA复发风险，缓解分流相关的偏头痛症