医疗质量安全核心制度实施细则.docx

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医疗质量安全核心制度实施细则（2026版）

医务部·医疗质量管理委员会

2026年3月

一、细则定位与适用范围

十八项核心制度解决的是做什么，本细则解决的是怎么落下去、谁来查、查完怎么办。两份文件配套使用，本细则不重复罗列制度条文。

适用范围覆盖全院临床、医技、护理及行政后勤中与医疗活动相关的岗位。外包单位驻院人员同样纳入，这一点过去常被漏掉——护工、运送、设备维保人员虽非本院编制，却直接进入诊疗区域。

本院2025年因核心制度执行不到位产生的缺陷417起，其中外包人员相关占9%。比例不高但性质特殊，因为这部分人员不在常规培训与考核链条里。

细则的执行力度按