医院感染管理制度汇编与执行要点.docx

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医院感染管理制度汇编与执行要点

适用范围：全院各科室·医院感染管理科

二〇二六年十月

一、制度的依据与框架

院感制度的上位依据是《医院感染管理办法》（2006年施行）以及后续发布的一系列行业规范。院内制度的作用是把这些要求翻译成「谁在什么时候做什么、做完留什么记录」。

很多机构的院感制度厚达80页，但没有一页能回答「ICU的中心静脉导管相关血流感染率这个月是多少、超了谁来处理」。制度汇编要解决的是这个问题。

层级

文件类型

内容

修订周期

一级

院级管理制度

组织、职责、目标、考核

3年1次

二级

部门操作规程

消毒灭菌、隔离、手卫生等操