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等级医院病案室目录.docx

等级医院病案室工作规范与资料管理目录

一、总则

本目录旨在规范等级医院病案室的日常运作与资料管理，确保病案信息的真实性、完整性、安全性与可及性，为医疗、教学、科研、管理及医疗纠纷处理提供可靠依据。本目录适用于各级各类等级医院病案室（科），是病案管理工作的指导性文件。

1.1目的与依据

阐述制定本目录的目的，如提升病案质量管理水平、符合等级医院评审标准等。明确制定依据，主要包括国家及地方卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、行业标准及医院内部规章制度。

1.2适用范围

明确本目录所涵盖的病案类型（如住院病案、门诊病案、急诊病案等）、涉及的部门及人员职责。

1.3基本原则

强调病案管理工作需遵循的核心原则，如依法管理、全程质控、安全保密、便捷利用、持续改进等。

二、病案室核心资料分类与管理

2.1住院病案管理

住院病案是病案室的核心资产，其管理需贯穿从患者入院到病案最终归档的全过程。

2.1.1普通住院病案

接收与核对：规范从临床科室接收病案的流程，包括数量清点、完整性检查（如首页、病程记录、检查报告、医嘱单、护理记录、手术相关文书、出院小结等）。

整理与排序：按照统一标准对病案内页进行排序、折叠、编写页码。

质控与编码：依据《病历书写基本规范》等进行病案质量检查，完成疾病分类与手术操作编码（ICD编码、CHS-DRG/DIP相关分组信息）。