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江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表 空白表格 完整版.xlsxVIP

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  • 2026-10-10 发布于境外
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江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表 空白表格 完整版.xlsx

    江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表

    定点医疗机构（盖章）：结算周期：年月日至年月日填报时间：年月日

    类别 结算人次 住院天数 费用总额 统筹基金 大病保险 医疗救助 公务员补充 其他资金 离休保健 个人账户 现金支付 备注

    合计

    定点医疗机构负责人：经办人：联系方式：（单位：元，保留到分）

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