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附睾切除术知情同意书.docx

附睾切除术知情同意书.docx

    附睾切除术知情同意书

    一、患者基本信息与术前诊断

    准确的患者身份核验与确切的术前诊断是医疗行为合法性、安全性与后续治疗方案制定的基础，直接决定手术干预的适应症选择。

    项目

    内容

    患者姓名

    张某某

    性别

    男

    年龄

    XX岁

    住院号/病历号

    XXXXXXXX

    身份证号

    XXXXXXXXXXXXXXXXXX

    联系电话

    138XXXXXXXX

    术前诊断

    附睾肿瘤/慢性附睾炎经久不愈/附睾结核/附睾囊肿（根据实际情况填写）

    拟行手术名称

    单侧/双侧附睾切除术

    手术部位

    左侧/右侧/双侧

    主刀医师

    李某某主任医师

    麻醉方式

    椎管内麻醉（腰麻-硬膜外联合阻滞）/局部浸润麻醉

    二、拟

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