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2026年糖尿病患者季度随访管控规划

一、2026年糖尿病季度随访管控核心指标基线与目标

本规划基于2025年全国糖尿病管理大数据分析结果制定：2025年我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，已纳入社区/医疗机构规范化管理的患者共5620万人，全年平均糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（7.0%）为46.7%，季度随访完成率62.3%，并发症筛查覆盖率41.2%，药物治疗依从性58.9%。2026年季度随访管控核心目标为：单季度随访完成率≥90%，随访患者HbA1c达标率≥55%，季度并发症筛查覆盖率≥60%，口服药治疗依从性≥75%，胰岛素治疗依从性≥70%，低血糖事件发生率较2025年同期下降15%，糖尿病足、糖尿病肾病新发确诊率较2025年同期下降10%。所有管控指标以国家基层糖尿病防治管理指南（2024版）为核心依据，结合智慧医疗工具落地执行。

二、季度随访分层分级标准与对象分类

所有纳入随访管理的患者首先依据病史、并发症情况、血糖控制水平分为3个管控层级，随访资源优先向高风险患者倾斜：

1.一级（高风险）患者：符合以下任意1项即可判定：①近3个月发生过≥2次低血糖事件，或发生过1次严重低血糖（需要他人救助、意识障碍）；②已确诊1项及以上糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病G3期及以上、糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病足2级及以上、冠心病、脑卒中、糖尿病周围神经病变严重疼痛）；