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出院患者随访记录表

【填写说明】本记录表适用于各级医疗机构出院患者全周期随访管理，所有数据需与住院病案、门诊诊疗记录、检验检查结果保持一致，填写需使用规范医学术语，不得随意涂改，电子记录需符合《电子病历应用管理规范》要求，纸质记录需由随访执行人签字确认，带*标识的为核心必填项，空缺率需为0。

一、出院患者基础信息采集

（所有项目由责任护士在患者出院前24小时内完成采集，*号身份识别项需与居民身份证、住院病案首页100%匹配）

1.1身份识别信息

*病案号：____________________填写规范：统一采用18位医疗机构统一病案号编码规则，前6位为医疗机构执业许可证登记号后6位，第7-14位为患者入院年月日（YYYYMMDD格式），第15-18位为当年度住院流水号，不得空缺、错填；若患者为多次住院，需标注本次住院病案号，既往住院病案号可在备注栏补充。

*姓名：____________________*性别：□男□女*出生日期：______年____月____日年龄：______岁填写规范：姓名与居民身份证完全一致，不得使用昵称、化名；性别、出生日期按身份证标注填写，年龄按周岁计算，用于疾病风险分层匹配。

*身份证号/有效身份证件号：____________________填写规范：大陆居民填写18位居民身份证号，港澳台居民填写港澳居民来往内地通行证/台湾居民来