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跌倒不良事件分析报告

一、引言

患者安全是医疗服务的核心要素，也是衡量医疗质量的重要标准。跌倒作为医院常见的不良事件之一，不仅可能导致患者躯体损伤、延长住院日、增加医疗费用，更会给患者及其家属带来身心痛苦，甚至引发医疗纠纷，影响医院的声誉。因此，对跌倒事件进行深入、客观、系统的分析，并据此制定针对性的改进措施，对于预防和减少跌倒事件的发生，保障患者安全具有重要意义。本报告旨在通过对近期发生的一例患者跌倒事件进行详细剖析，找出根本原因，提出改进建议，以期为临床实践提供借鉴。

二、事件概述

（一）事件发生基本情况

*事件发生时间：近期某工作日下午

*事件发生地点：内科病房某患者床旁

*涉及患者：李婆婆，老年女性，因“肺部感染”入院治疗，入院时评估跌倒风险为中风险。

*事件发生经过简述：当日下午，责任护士巡视病房后约半小时，李婆婆欲自行下床如厕，未按呼叫铃寻求协助。当其自行起身时，因体位性低血压及下肢无力，不慎从床沿滑落至地面。同病房患者家属发现后立即呼叫医护人员。

（二）事件后果

患者跌倒后即刻主诉右髋部疼痛，活动受限。医护人员到场后立即检查，初步判断右髋部着地。随即行床旁X线检查，提示“右侧股骨颈骨折”。患者因此需转骨科进一步治疗，延长了住院时间，并承受了额外的痛苦和治疗风险。

三、事件原因分析

为全面剖析此次跌倒事件的原因，我们采用根本原因分析（RC