原创力文档儿童肌电图检查知情同意书
（医院名称：__________版本：__________）
一、检查基本信息
以下信息应在开具检查单时逐项核对确认，任何一项不完整都会影响检查的顺利开展，甚至导致检查结果无法用于诊断。
1.1患儿信息
项目
内容
患儿姓名
____________
性别
□男□女
出生日期
____年__月____日
年龄
____岁____月
病历号
____________
申请科室
____________
申请医师
____________
1.2检查安排
项目
内容
检查项目
□神经传导速度（NCS）□针极肌电图（EMG）□诱发电位（
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