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乳腺诊断报告书写规范（完整版）

第一章总则

一、适用范围

1.本规范适用于全国各级各类开展乳腺疾病诊断业务的医疗机构，涵盖公立二级以上医院、基层医疗卫生机构影像科、病理科、独立医学影像中心、第三方病理检验中心等所有出具乳腺诊断报告的主体。

2.本规范覆盖乳腺全类型诊断报告，包括乳腺X线摄影（钼靶）报告、乳腺超声报告、乳腺磁共振（MRI）报告、乳腺穿刺活检病理报告、乳腺手术切除标本病理报告、乳腺细胞病理学报告六大类，所有报告出具环节必须严格符合本规范要求。

二、基本书写原则

1.客观真实性原则

所有报告内容必须完全基于患者实际检查过程中采集的影像、病理标本信息，不得添加任何主观臆断性描述，不得随意篡改检查原始数据，不得引用未在本次检查中实际观测到的征象。对于检查中发现的所有异常征象，无论是否符合良性表现，必须全部记录在报告内，不得选择性遗漏。

2.合规性原则

报告书写全流程必须严格符合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医学影像诊断中心基本标准（试行）》《医疗机构临床实验室管理办法》相关要求，所有诊断分级、结论表述必须符合国内现行通用的乳腺疾病诊疗相关规范，不得使用未经过行业共识认证的自创诊断术语。

3.可溯源性原则

每一份乳腺诊断报告必须对应唯一的检查编号、标本编号，所有报告内容均可回溯到原始影像存储介质、原始病理标本存档记录，报告修改痕迹必