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脑卒中出院计划临床实践指南

目录

02

出院前评估

01

出院计划概述

03

康复计划制定

04

用药与二级预防

05

健康教育与随访

06

资源配置与转介

出院计划概述

01

指南制定背景与目标

制定背景

脑卒中患者出院时常处于康复早期，多伴有功能或认知障碍，且缺乏管理知识与技能，导致再入院风险高，亟需科学规范的出院计划保障医疗连续性。

推动脑卒中出院计划标准化实施，提升照护连续性，降低出院后再入院率，最终改善患者疾病预后与整体生活质量，减轻家庭与社会负担。

通过系统评价国内外证据并形成专家共识，为临床实践提供科学、规范、可操作的指导，涵盖评估、准备、实施与随访全流程。

核心目标

实践导向

适用人群与范围界定

适用人群

主要针对处于康复早期、伴有功能或认知障碍的脑卒中出院患者，重点覆盖缺乏疾病管理知识与技能的患者及其主要照顾者。

多学科团队组建要求

团队构成

由神经内外科医师、康复治疗师、专科护士、营养师及社会工作者等联合组成，确保全面评估患者身心状态并制定个性化出院计划。

职责分工

医师负责医疗管理与用药指导，康复师制定功能恢复训练方案，护士主导健康教育与随访，营养师提供饮食指导，社工协调社会支持。

协作机制

建立定期沟通与会诊制度，多学科团队需在出院前共同完成患者综合评估，达成共识后形成书面计划，确保照护连续性与无缝衔接。

出院前评估

02

神经功能状态评估

吞咽功能检查

吞