民营医院妇科手术知情同意书范本.docx

民营医院妇科手术知情同意书范本

患者姓名：______性别：女年龄：______住院号/门诊号：______

联系电话：______身份证号：______住址：____________________

法定代理人/授权委托人姓名：______与患者关系：______联系电话：______身份证号：______

术前诊断：____________________拟手术日期：______年______月______日

拟施手术名称及方式：□人工流产负压吸引术□药物流产术□钳刮术□诊断性刮宫术□宫颈活检术□宫颈LEEP环切术□宫颈冷刀锥切术□全子宫切除术（经腹/经腹腔