原创力文档碎石知情同意书
医疗机构名称：_________________________
科室：___________病区：___________床号：___________
患者姓名：___________性别：□男□女年龄：___________
门诊/住院号：___________身份证号：_________________________
联系电话：___________住址：_________________________________
紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________
疾病诊断：□
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