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择期开放手术知情同意书

一、手术相关信息确认

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________

住址：__________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

2.术前诊断

经体格检查、实验室检查、影像学检查及专科评估，目前明确诊断为：

_________________________；合并基础疾病：_________________________

3.拟实施手术名称及术式说明

□主手术：_________________________术式：□传统开放手术□联合内镜辅助开放手术

□备选术式：_________________________（术中根据病变实际情况调整，无需另行签署知情同意）

□预计同时实施附加操作：区域淋巴结清扫术□粘连松解术□术中快速冰冻病理检查□病变组织活检术□植入物置入术□引流管留置术□其他：__________

4.手术指征说明

（1）目前诊断明确，非手术治疗（药物、物理治疗、介入治疗等）效果不佳/无效，或存在非手术治疗禁忌，手术是唯一可实现病因治疗/缓解症状/改善预后/延长生存