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2025年医疗卫生护理部护士护理记录书写手册

第1章护理记录概述

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是什么？简单来说，它是医护人员在诊疗护理过程中形成的文字、符号、图表等形式的客观记录。但这一纸记录绝非简单的文字堆砌。在ICU连续监护48小时的患者，其生命体征的细微变化、药物剂量的精准调整、并发症的早期预警，都需通过护理记录得以完整呈现。这些记录是临床决策的依据，也是医疗质量的凭证。比如，某科室通过分析连续三年的护理记录数据，发现对特定药物不良反应的记录频率与患者再入院率存在显著相关性（r=0.72，P0.01），这促使他们优化了用药监测流程。

1.2护理记录的基本原则

护理记录的书写必须遵循科学严谨的原则体系。客观性要求记录内容必须基于可验证的事实，避免主观臆断。某患者术后第3天出现发热，护理记录应明确记录体温曲线、血常规数值、寒战发生时间等客观数据，而非模糊描述患者感觉不适。完整性则强调必须涵盖所有关键要素：基础生命体征、用药情况、伤口愈合情况、患者主诉等。临床观察显示，完整记录的病区，护理评估遗漏率可降低67%。

及时性是记录的生命线。根据《医疗质量管理办法》规定，抢救记录应随抢救过程同步书写，其他记录应在24小时内完成。某三甲医院通过设置电子记录系统自动提醒功能，使记录完成时间从平均38小时缩短至12小时。规范性要求采用统一的术语、缩写和格式，如BP135/