ZYYXHT 1.17-2006 中医护理常规 技术操作规程 中医护理文件书写规范.docxVIP

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ZYYXH/T1.17-2006

中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范

1护理文件书写要求

1.1一般要求

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。

1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟。

1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。

1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.2体温单书写要求及内容

1.2.1体温单为表格式(体温单格式见附表1)。

1.2.2