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根尖囊肿摘除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：______科室：口腔颌面外科床号：______住院号/门诊号：__________

有效身份证件号码：________________________联系电话：________________________

常住地址：______________________________________________________________________

委托代理人（若有）姓名：__________与患者关系：__________有效身份证件号码：________________________联系电话：________________________

术前临床诊断：________________________病灶牙位：__________（请填写具体牙位，例：左上中切牙/21牙）

病灶影像学参数：囊肿位于______区，大小约______cm×______cm×______cm，边界______，伴/不伴牙根吸收、邻牙移位、上颌窦底穿通/下牙槽神经管受压

拟施行手术名称：根尖囊肿摘除术□联合病灶牙根管治疗□联合根尖切除术及根尖倒充填术□联合病灶牙拔除术□联合颌骨骨缺损植骨术□联合上颌窦修补术□联合______

拟定手术时间：______年______月