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出院记录书写规范（2026完整版）

本规范适用于全国各级各类二级以上医疗机构的出院记录书写管理，基层医疗卫生机构可参照本标准执行，所有书写行为必须符合现行医疗管理相关法规要求，统一出院记录的内容框架、书写标准、管控流程，保障医疗文书的合法性、真实性、完整性，为患者后续复诊、医保报销、健康管理提供可靠依据。

第一章基本书写要求

一、通用合规要求

1.法规依据

所有出院记录书写必须严格遵循《中华人民共和国民法典》医疗损害责任相关条款、《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国卫医发〔2013〕31号、《电子病历应用管理规范（试行）》国卫医发〔2017〕24号的相关要求，不得出现违反法规条款的内容。

2.时限要求

出院记录必须在患者出院后24小时内完成全部书写流程，由经治医师签字确认后提交科室质控环节。因特殊诊疗记录回溯、病理报告延迟出具等客观原因不能按时完成的，最长延后时限不得超过48小时，经治医师必须向科室主任提交书面延时说明，签字确认后归入病历存档。

3.书写资质要求

出院记录必须由取得执业医师资格、在本医疗机构完成注册的经治医师书写。实习医师、住院规范化培训医师书写的出院记录，必须由带教的注册执业医师逐页审阅、修改后完成双签字，带教医师对出院记录的内容承担全部法律责任。进修医师经科室医疗管理小组考核合格、报本机构医务部门备案