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中医内科病历范例

一、患者基本情况

姓名：张某性别：男年龄：四十余岁婚否：已婚职业：职员籍贯：冀地现住址：本市和平里小区就诊时间：癸卯年孟秋望日（下午三时许）病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

咳嗽咳痰月余，加重伴胸闷气促一周。

三、现病史

患者缘月余前，因冒雨受寒，初起恶寒发热，鼻塞流涕，自服“感冒药”（具体不详）后，寒热稍减，然咳嗽渐作。初起咳嗽轻微，痰少质稀，色白。未予重视，仍照常工作。近一周来，咳嗽日渐加重，痰量增多，质稠色黄，偶有痰中带少量血丝，咳时引及胸胁作痛，自觉胸闷气促，活动后尤甚。伴口干口苦，咽喉微痒，纳食欠佳，夜寐欠安，多梦易醒。小便黄赤，大便干结，两日一行。为求系统诊治，今日特来我院门诊。

刻下症见：咳嗽频作，咯吐黄稠痰，胸闷气促，胸胁隐痛，口干苦，咽喉微痒，纳呆，寐差，小便黄，大便干。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。幼年曾患“麻疹”，已愈。无重大外伤及手术史。无药物及食物过敏史。

五、个人史与家族史

个人史：生于原籍，久居本地。无烟酒等不良嗜好。工作压力尚可，平素性情略显急躁。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子，年方十龄，体健。家族史：父母健在，均有“老慢支”病史。兄弟姐妹三人，均体健。家族中无遗传病史可询。

六、四诊资料

望诊：神清，精神略显疲惫。面