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口腔门诊种植骨增量手术知情同意书

一、引言与目的

本知情同意书由XX口腔门诊部（以下简称本门诊）依据《医疗机构管理条例实施细则》《医疗纠纷预防和处理条例》以及《口腔种植技术管理规范》等法规要求制定。患者在接受种植骨增量手术前，有权了解手术的必要性、方法、风险、替代方案及术后注意事项。医师有义务以通俗语言向患者及其监护人（如适用）充分说明以下内容，并在患者充分理解后由其自愿签署本同意书。未签署本同意书，门诊不得实施手术。

签署本同意书的法律意义：

?代表患者或其授权代理人已获得完整、真实、可理解的手术信息；

?代表患者在知情基础上自愿作出同意决定，不减免因医师过错造成的损害赔偿责任；

?在发生医疗争议时，作为医方履行告知义务的书面证据。

二、患者基本信息

项目

内容

就诊登记号

【】

患者姓名

【】

性别

【】

出生日期

【】年【】月【】日

联系电话

138******

过敏史（药物/材料）

【无/有：具体记录于病历】

既往系统性疾病

无/高血压/糖尿病/心脏病/凝血功能障碍/骨质疏松/其他：

长期用药情况

无/抗凝药（具体药名及末次服药时间）/双膦酸盐类药物/免疫抑制剂/其他：

吸烟史

无/有：每日约支；已戒烟年/月

全身状况评估（ASA分级）

口ASAⅠ级，口ASAⅡ级，口ASAⅢ级，口ASAⅣ级（