起搏器更换知情同意书.docx

起搏器更换知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

原起搏器植入日期

原起搏器品牌及型号

原起搏器电池预估寿命

本次拟植入起搏器品牌及型号

主管医师

二、病情及更换必要性说明

患者于上述日期因心动过缓植入永久性心脏起搏器。起搏器由脉冲发生器（含电池）和电极导线组成，其电池寿命一般为6~10年，电量耗竭是正常现象而非手术失败。当起搏器电量临近耗竭时，可能出现起搏频率下降、起搏阈值升高、感知不良、磁频变化等表现，最终导致起搏停止，患者可发生头晕、黑朦、晕厥甚至猝死。

经检查，目前患者起搏器电池电量已进入耗竭期（或出现电极导线磨损、断裂、绝缘层破损、起搏阈值升高