门诊麻醉离院知情同意书.docx

门诊麻醉离院知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

一、麻醉方式说明

本人因接受门诊手术/检查，需在麻醉/镇静状态下完成操作。根据病情及手术需要，拟采用以下麻醉方式（在适用项前打“√”）：

□局部浸润麻醉

□区域阻滞麻醉（如臂丛、腰麻、硬膜外等）

□静脉全身麻醉（无痛胃肠镜、无痛人流、无痛拔牙等）

□吸入全身麻醉

□镇静/镇痛麻醉（监测下麻醉管理，MAC）

二、麻醉过程与离院要求

1.麻醉药物及麻醉操作均可能产生药理效应，术后需经过一定时间才能完全代谢。麻醉恢复期可能出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐、肌肉无力、反应迟钝、判断