男科门诊微创处置知情同意书.docx

男科门诊微创处置知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊病历号：__________

诊断：__________

拟施行处置：__________（如：包皮环切术／精索静脉曲张显微结扎术／附睾囊肿切除术／睾丸鞘膜翻转术／阴茎硬结症切开修补术／输精管结扎术／睾丸穿刺活检术等）

一、处置目的

为明确诊断、解除病痛或改善功能，根据您的病情和检查结果，经与您沟通，现拟为您实施上述微创处置。该处置属于门诊手术操作，通常可在局部麻醉下完成，创伤小、恢复较快。具体的处置方式将根据术中所见及您的个体情况做出最有利于您康复的调整，但不会超出与