门诊缝合处置知情同意书.docx

门诊缝合处置知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁门诊号：________就诊日期：________

诊断/病情说明：

本次门诊处置前，经医生检查与评估，您的伤口情况为：伤口位置位于________，大小约____cm×____cm，深度约____cm，伤口边缘整齐度、污染程度、有无异物残留、有无活动性出血等情况如下：________。根据伤口具体情况，为促进伤口愈合、减少感染风险、恢复组织功能与外观，建议行“门诊清创缝合术（即门诊缝合处置）”。该处置包括：局部麻醉、伤口清洗消毒、清除坏死及失活组织、异物取出、止血、逐层对合缝合，必要时放置引流片