2026年慢病危重患者上门随访规划.docx

2026年慢病危重患者上门随访规划

一、规划背景与目标

（一）背景

截至2025年末，我国65岁及以上老年人口占总人口比例达15.8%，常住居民高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期五类核心慢病的确诊总人数突破3.9亿，其中经医疗机构评定为危重等级的患者共1287.4万，较2020年增长42.6%。2025年全国慢性病报告显示，83.2%的慢病危重患者存在行动不便、就医依从性不足问题，院外失访人群的年急性发作住院率是规律随访人群的3.7倍，全因死亡率高出2.9倍，患者人均年医疗支出较规律随访群体高4.2万元。

此前各地开展的上门随访服务普遍存在频次不足、内容