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气道狭窄扩张知情同意书.docx

气道狭窄扩张知情同意书.docx

    气道狭窄扩张知情同意书

    一、患者基本信息与病情告知

    1.1基本信息

    项目

    填写内容

    患者姓名

    *（以身份证件为准）

    性别

    □男□女

    年龄

    ____岁

    住院号/门诊号

    ______________

    就诊科室

    ______________

    主诊断

    气道狭窄（□良性□恶性□医源性□其他：______）

    狭窄部位

    □气管□左主支气管□右主支气管□叶支气管□吻合口□其他：______

    狭窄程度（影像学评估）

    管腔狭窄约____%（参考CT或气道三维重建）

    手术日期

    ____年月__日

    手术者

    ____________

    签署日期

    ____年月__日

    1.2病情说明

    患者目前存在_

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