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尿道支架置入知情同意书.docx

尿道支架置入知情同意书.docx

    尿道支架置入知情同意书

    一、患者基本信息与拟行操作

    项目

    填写内容

    患者姓名

    ______________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________周岁

    病历号

    ______________

    联系电话

    ______________

    诊断

    ______________

    拟行操作

    尿道支架置入术（经尿道内镜下尿道支架放置）

    主刀医师

    ______________

    手术日期

    ______年月__日

    术前谈话医师

    ______________

    二、您的诊断与本次治疗的目的

    本节作用：它说明为什么医生建议您做这个操作，让您对「诊断—治疗逻辑」有清楚认识。

    您的影像学（尿路造影、B超/C

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