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口腔颌面间隙感染引流知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

______________

性别

______________

年龄

______________

门诊/住院号

______________

病案号

______________

联系电话

138******

入院日期

____年__月____日

科室

口腔颌面外科

主治医师

______________

谈话医师

______________

谈话时间

____年__月__日__时____分

二、病情诊断与分析

2.1初步诊断

患者经临床及影像学检查，诊断为口腔颌面间隙感染，具体累及间隙如下（勾选相应项）：

?眶下间隙感染

?咬肌间隙感染

?翼下颌间隙感染

?颞下间隙感染

?颞间隙感染

?颌下间隙感染

?舌下间隙感染

?咽旁间隙感染

?颊间隙感染

?多间隙感染（口底蜂窝织炎）

2.2感染来源与诱因分析

常见感染来源（根据病史及检查结果勾选）：

?牙源性感染（如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎等）

?腺源性感染（如颌下淋巴结炎、腮腺炎等）

?血源性感染（远处病灶经血运传播）

?创伤性感染（外伤后细菌侵入）

?医源性感染（既往注射、手术等操作后）

2.3当前病情严重程度评估

评估指标

正常范围

当前患者情况

说明

体温

36.0~37.2℃

______℃

38.5℃提示全身中毒