内镜粘膜下剥离术知情同意书.docx

内镜粘膜下剥离术知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：________性别：____年龄：____病历号：________

疾病诊断：________________________________________________

拟施手术：内镜粘膜下剥离术（ESD）

二、手术目的

本手术旨在通过内镜下微创方式，对消化道（食管、胃、结直肠等）的早期癌及癌前病变、巨大平坦息肉、粘膜下肿瘤等病灶进行完整剥离切除，达到根治性治疗或明确病理诊断之目的，避免传统外科开胸、开腹手术创伤。

三、手术过程简介

患者将接受静脉麻醉或气管插管全身麻醉。医生经口腔或肛门插入带高频电刀附件的电子内镜，于病灶粘