起搏器电极拔除知情同意书.docx

起搏器电极拔除知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

________

性别

______

年龄

______岁

住院号

____________

病区/床号

____________

联系电话

138________

主要诊断

______________________

拟手术日期

20年月__日

谈话医师

____________

谈话日期

20年月__日

本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于医疗损害责任与知情同意的规定，以及《医疗纠纷预防和处理条例》的要求制定。请在充分阅读、理解并提问之后，再决定是否签署。任何一栏不理解，均可要求主管医师再次解释，您有权拒绝