前庭功能检查知情同意书.docx

前庭功能检查知情同意书

患者基本信息

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

病历号

________

联系电话

138******

检查日期

20__年月__日

您好。根据您的病史、症状和初步检查结果，医生认为您需要进行前庭功能检查。在实施检查前，您有权了解检查的目的、操作过程、可能带来的不适、替代方案以及不接受检查的风险。请仔细阅读本知情同意书，并在完全理解并接受全部内容后签名。如果您有任何疑问，请直接向医生提出。

一、检查目的与必要性

前庭功能检查是客观评估眩晕与平衡障碍病因、判断前庭功能损害侧别及代偿状态的功能学手段，其临床价值无法被耳内镜、听力检查或影像学检查