口腔门诊种植体取出手术知情同意书.docxVIP

口腔门诊种植体取出手术知情同意书

患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

______________

性别

□男□女

年龄

____岁

门诊病历号

______________

联系电话

138******

手术日期

__年月__日

身份证号

______________________

过敏史

□无□有（具体：____________）

现病史摘要

________________________________________________________

既往手术史

□无□有（具体：____________）

影像号

______________（□曲面体层片□CBCT□根尖片）

拟取出种植体部位

牙位：______（□上颌□下颌，□前牙区□前磨牙区□磨牙区）

患方声明

本人（姓名：________）系上述患者之（□本人□配偶□子女□父母□其他监护人________），已年满18周岁，具有完全民事行为能力。经医生以通俗易懂的方式解释，本人已充分理解本知情同意书全部内容，包括手术目的、步骤、风险、替代方案及术后注意事项，并自愿申请接受种植体取出手术。

口述无法理解上述内容者，由监护人代签，并注明与患者关系。

一、为什么要取出种植体——手术指征与术前评估

种植体取出不是拆除一个失败的零件，而是一个需要严格医学评估的治疗决策。种植体在骨内处于功能