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口腔门诊自费修复材料知情同意书

一、文书性质与使用说明

本知情同意书适用于口腔门诊中由患者主动选择或经医生建议采用不属于医保统筹基金支付范围的自费修复材料及相应修复技术。依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条之规定，医疗机构在实施有一定侵入性、经济负担较重或存在选择空间的治疗前，应履行书面告知义务，由患者在充分理解后自愿作出选择。

本同意书在医患关系中的定位是诊疗契约的重要组成文件，其法律功能体现在三个方面：

?证明医疗机构已履行说明义务，告知内容涵盖材料性能、费用构成、替代方案与主要风险；

?证明患者基于真实意愿作出选择，自行承担与所选材料相关的已知风险及合理损耗；

?作为费用结算与后续质保追溯的书面凭据，医患双方各执一份，效力等同。

使用本同意书时应注意：告知义务的履行不以签署本文件为终点——医生必须在签署前与患者完成面对面沟通，本文件是对沟通内容的书面固化；签署之后如治疗计划发生重大调整（如材料品牌变更、修复方案改变），须就变更部分重新签署补充同意书。

二、患者基本信息与病情概况

2.1患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

门诊病历号

联系电话

职业

既往史

过敏史：心血管疾病：糖尿病：其他：

当前用药

抗凝药：抗血小板药：双膦酸盐：其他：

数据口径说明：既往史与当前用药信息由患者本人