免疫抑制剂使用知情同意书.docx

免疫抑制剂使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

住院号/门诊号

诊断

主管医师

联系电话

二、药品与治疗信息

2.1拟使用药品

药品通用名

剂型

初始剂量

用药途径

预计疗程

常用免疫抑制剂类别包括：钙神经蛋白抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗代谢类药物（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（西罗莫司、依维莫司）、糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙）、生物制剂（英夫利西单抗、利妥昔单抗）等。具体品种及剂量由主管医师根据病情制定，已在前表列明。

2.2用药背景说明

免疫抑制剂通过抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞活性或阻断炎症细胞因