法律援助审核_示例样本_法律援助申请表.docVIP

附件1

法律援助申请表

申请日期：2025年5月7日编号：

申请人

基本

情况

姓名

张某某

性别

男

民族

汉族

证件类型及号码

身份证34……

户籍所在地

安徽省XXXX

住所地

（经常居住地）

XXXX

文书送达地址

￡住所地（经常居住地）

R其他：

工作单位

XXXX

联系电话

182XXXXXXXX

是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书R是□否

电子邮箱

身份类别

（可多选）

□妇女□未成年人□老年人R进城务工人员

□残疾人□农民□军人军属□退役军人

□港澳台人员□外国籍人或无国籍人□其他：

代理人

情况

姓名

与申请人关系

联系电话

证件类型及号码

案件

来源

R直接申请（R申请人自行申请□代为申请）□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监管场所□值班律师□其他：）

案情及申请理由概述

申请人于2025年2月在XX工地发生工伤……

本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本