治未病健康档案建立模板（2026最新版）.docx

治未病健康档案建立模板（2026最新版）

本模板适用于各级中医医院治未病中心、基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心、社会办中医健康服务机构开展治未病健康档案建档工作，完全符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中医健康管理部分要求、国中医药医政发〔2014〕34号《中医治未病服务规范（试行）》、GB/T30443-2013《保健服务中医治未病服务规范》相关规定，所有内容可直接打印填写使用。

第一章档案基础信息页

本页为治未病健康档案的首页，所有信息需在建档当日完成采集填写，不得漏项缺项。

一、基础信息采集表

1.填写要求

所有项目需由服务对象本人如实告知，建档人员现场核对后填写，对于认