修水县 公共场所注销申请表 公共场所注销空白申请表 空白表格 完整版.docxVIP

公共场所、集中式供水单位卫生许可证注销申请表

（本表适用于因单位搬迁、停业结业等由申请人主动提出注销的情形）

单位名称

联系人

联系电话 ：

申请注销

原因

（单选）

□1、行政许可有效期届满未延续的；

□2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；

□3、法人或者其他组织依法终止的；

□4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；

□5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；

□6、其他：

原核准内容

单位名称

法定代表人

（负责人）

地址

卫生许可证号

卫生许可证

有效期

保证申明

申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签章）：

年月日

审核意见：(审批人填写)

经办人： 年月日

审批意见：(审批人填写)

审批人： 年月日

注销核准通知书编号：