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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

作为医院感染管理工作的核心部门，院感科在二甲医院评审中扮演着至关重要的角色。其工作的规范性、科学性直接关系到医疗质量与患者安全，亦是评审专家关注的重点。为助力各医院顺利通过评审，现将院感科相关的评审细则要点及所需支撑材料进行梳理，供各位同仁参考。

一、二甲医院评审院感科核心评审细则

（一）组织管理与制度建设

1.院感管理组织体系健全：医院是否成立由院长或分管院长牵头的医院感染管理委员会，院感科是否独立设置并配备足够数量与资质的专职人员，临床科室是否设立院感管理小组并有效履职。

2.岗位职责明确：院感科及各级各类人员（包括专职人员、科室院感监控医师/护士）的岗位职责是否清晰、明确，并落实到位。

3.管理制度完善：是否根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并及时修订完善的医院感染管理各项规章制度、操作流程和应急预案。

4.工作计划与总结：是否有年度工作计划、季度/月度工作安排，并定期进行工作总结与分析，持续改进。

（二）监测与预警

1.全面综合性监测：是否开展全院性医院感染病例监测，监测数据是否准确、完整，有无定期分析、反馈与改进措施。

2.目标性监测：是否针对重点部门（如ICU、手术室、新生儿科等）、重点环节（如手卫生、侵袭性操作等）、重点人群（如免疫低下患者）开展目标性监测，监测方法是否科学，结果是否用于指导实