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社区慢性病随访责任书

为进一步规范社区慢性病防治管理工作，落实基本公共卫生服务项目要求，有效降低慢性病发病率、致残率、死亡率，提高辖区居民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》及属地卫生健康部门相关规定，结合本社区卫生服务中心（站）实际，特制定本责任书。

一、责任主体

本责任书由社区卫生服务中心（以下简称“中心”）作为责任管理主体，与辖区承担慢性病随访工作的责任医师、公卫医师、社区护士、村医（以下统称“随访责任人”）签订。随访责任人按网格划分服务范围，每个网格对应1-2名固定随访人员，服务覆盖辖区所有常住居民，网格覆盖率100%，无管理盲区。

二、服务对象

辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）中确诊的原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等纳入国家基本公共卫生服务管理的慢性病患者，重点为65岁以上老年患者、合并并发症患者、低收入家庭患者、独居老人、残障患者等高危群体。

三、工作目标

1.管理覆盖率：高血压、糖尿病患者管理率分别不低于45%、40%，其他慢性病患者管理率不低于35%；高危人群登记率100%，每年至少开展1次针对性健康指导。

2.随访规范率：在管患者年度随访率100%，其中高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次，病情不稳定