（2027年）根因分析法(RCA)在不良事件中的应用PPT课件.pptxVIP

ROOTCAUSEANALYSIS·PATIENTSAFETY根因分析法（RCA）在不良事件中的应用从「追责个人」走向「改进系统」——医疗护理质量安全培训课件护理部·患者安全管理委员会

CONTENTS·课程目录这堂课，我们将走完六步01为什么不能只罚当事人不良事件的冰山模型与系统观02什么是RCA定义、起源与五大核心原则03RCA六步实施流程从组建小组到效果跟踪04四个核心分析工具时间轴·5Why·鱼骨图·优先级排序05案例演示一次给药错误走完RCA全流程06常见误区与迁移应用推行关键要素与行动清单

CHAPTER01·问题的起点为什么罚了当事人