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贴面修复知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________________

住址：________________________身份证号：________________________

就诊日期：________修复牙位：________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□血液病□麻醉/药物过敏史□传染病□妊娠/备孕□夜磨牙/紧咬牙□颞下颌关节紊乱病史□其他：________________

口腔病史：□牙髓治疗史□正畸治疗史□牙周病史□牙外伤史□既往修复史□其他：________________

二、病情诊断与诊疗目的说明

1.本次就诊病情诊断：

□前牙变色（□轻中度四环素牙□氟斑牙□死髓牙变色□外源性着色□药物性变色牙）

□牙体缺损（□切端缺损□楔状缺损□邻面龋缺损□外伤缺损）

□牙体形态异常（□过小牙/锥形牙□畸形牙□切缘磨损）

□牙间隙（□中切牙间隙□多个牙间隙，最大间隙____mm）

□轻度牙排列不齐/异位牙（不愿意接受正畸治疗）

□其他：________________

2.本次贴面修复诊疗目的：改善牙齿美观状态，恢复牙齿正常形态与生理功能，控制现有牙体病变进展，提升口腔生活质量。

3.贴面修复