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(2026年)医院院感工作自查报告

2026年我院院感工作自查严格遵循《医院感染管理办法（2025年修订版）》《医疗机构院感管理质量控制指标（2025版）》及国家卫生健康委2026年度院感质控工作部署，覆盖总院及2个分院区全部32个临床科室、8个医技科室、12个行政后勤保障科室，采用科室全面自查、院感管理科专项复核、院感质控专家组突击抽查三级联动模式开展，自查周期为2026年11月1日至12月5日，累计梳理科室院感防控台账1272份、现场核查诊疗操作场景229次、完成18类重点院感防控环节专项排查。

组织管理与体系建设自查情况

院感委员会运行与制度修订

2026年我院院感管理委员会共召开定期工作会议6次，专题会议2次，分别针对春季奥密克戎XBB.3变异株局部流行防控及全院智能化院感监测系统上线运行开展研讨。委员会修订完善了《重点部门院感防控细则》《医务人员职业暴露处置流程》等5项核心制度，新增《智能化院感监测系统运行管理规范》《分院区院感质控工作指引》2项适配医院发展的管理制度，明确了各层级院感防控职责，将院感质控指标纳入科室绩效考核权重提升至12%。

院感专职队伍配置与兼职监督员管理

目前我院配备专职院感医师5名、专职院感护士8名，实现每个临床科室至少配备1名兼职院感监督员，全院累计聘任兼职院感监督员112名，覆盖所有诊疗单元。2026年组织兼职院感监督员专项培训4次，考核合格率