家庭互助献血知情同意书.docx

家庭互助献血知情同意书

本人（献血者）姓名：__________性别：____身份证号码：____________________联系电话：____________________居住地址：____________________，本次接受动员自愿参与针对以下受血者临床救治的家庭互助献血，相关信息为：受血者姓名：__________住院号：____________________就诊医疗机构：____________________疾病诊断：____________________与受血者关系：□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他近亲属□其他亲友，本人已充分听取采供血机