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家属忘了签胃管同意书

2024年2月17日，国内某三级甲等医院老年消化科发生一起留置胃管操作前知情同意书遗漏签署事件，事件完整经过、根因分析及整改经验如下：

患者王某，男，82岁，因“脑梗死后遗症期、坠积性肺炎、中度营养不良、吞咽功能障碍”于2024年2月14日经急诊收住入院，入院时体格检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压132/76mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态），神经系统检查显示意识清楚，言语不利，双侧肌力4级，洼田饮水试验评级为5级，无法完成5ml温水吞咽，评估为高误吸风险，营养风险筛查NRS2002评分为5分，存在肠内营养支持指征。管床主治医师张某于入院当