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医疗卫生护理部护理员护理文书书写手册（执行版）

第1章护理文书概述

1.1护理文书的概念

护理文书究竟是什么？简单来说，它是护理工作的书面记录，但远不止于此。在医疗卫生机构中，护理文书是护士对患者实施护理措施、评估护理效果、沟通医疗信息的重要载体。它以客观、真实、准确的方式，全面反映患者的病情变化、治疗进展和护理过程。例如，一份完整的入院评估单，不仅记录了患者的基础信息，更包含了生命体征、既往病史、过敏史等关键数据，为后续的护理计划提供依据。可以说，护理文书是连接医患、医护之间的桥梁，是护理质量管理的核心要素。从临床实践来看，一份规范的护理文书能显著降低医疗差错风险，提升患者安全水平。

1.2护理文书的分类

护理文书并非单一存在，而是根据不同的功能和用途，形成了科学的分类体系。按记录时间划分，可分为入院评估记录、日常护理记录、手术护理记录、出院小结等；按内容性质划分，则有病情观察记录、治疗反应记录、护理措施记录、健康教育记录等。在临床实践中，我们常将护理文书分为三类：基础类文书如体温单、医嘱执行单；专业类文书如危重患者抢救记录、护理计划单；管理类文书如护理质量检查记录。这些分类看似繁琐，实则至关重要。比如，ICU病房的危重患者抢救记录，必须包含时间精确到分钟的抢救措施和生命体征变化，这对后续的病情分析和法律效力的认定具有决定性意义。据统计，规范分类的护理文书可使护理工作