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无痛胃肠镜体检筛查知情同意书

一、基本信息

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________

联系电话：________________住址：________________

单位/体检机构名称：________________体检编号：________________

过敏史：□无□有，具体药物/食物过敏史：________________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□肺部疾病□肝肾疾病□凝血功能障碍□腹部手术史□胃肠道疾病（具体：________________）□其他：________________

目前用药情况：□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班□二甲双胍□胰岛素□降压药□中药/活血类药物□其他：________________

末次服用抗凝/抗血小板药物时间：________末次进食时间：________末次饮水时间：________

麻醉医师术前评估ASA分级：□Ⅰ级（健康成人）□Ⅱ级（轻度系统性疾病，无功能受限）□Ⅲ级（重度系统性疾病，有一定功能受限）□Ⅳ级（重度系统性疾病，随时威胁生命）□Ⅴ级（濒死病人，不论手术与否，生命难以维持24小时）

二、无痛胃肠镜筛查概况

本次无痛胃肠镜体检筛查是指在静脉麻醉状态下，通过