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应用缩宫素知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：__________

住院号：__________床号：__________孕周：__________周

诊断：______________________________过敏史：□无□有（请注明：__________）

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________

一、拟实施医疗方案说明

您目前因□产前引产（□延期妊娠□胎膜早破≥12h未临产□妊娠期高血压疾病□胎儿生长受限□羊水过少□其他：__________）/□产程中宫缩乏力（□潜伏期延长□活跃期停滞□第二产程延长□其他：__________）/□产后出血预防/□产后出血治疗/□不全流产清宫术前准备/□其他：__________，经医师评估符合缩宫素临床应用指征，拟为您应用缩宫素进行治疗。

缩宫素（即催产素）是妇产科临床常用的子宫收缩类药物，属于《国家基本药物目录》收录品种，临床应用历史超过60年，药品说明书及《中华医学会妇产科学分会产科学组指南》均明确其可用于引产、催产、产后出血防治及不全流产相关治疗。本次应用方案如下：

1.给药途径：□静脉滴注（□小剂量起始静脉泵入□常规静脉滴注）□鼻黏膜给药□肌内注射□宫颈注射□宫体注射□其他：__________